文字稿：浅聊边缘人格障碍（下篇）

2021年5月15日

文字稿：浅聊边缘人格障碍（下篇）

微课讲解人：郭会伦
文字整理人：宋淑珍

现在我们从动力学或者从精神分析的角度去理解边缘人格的病理机理。

熟悉精神分析理论或者是有动力学理论基础的朋友可能有印象。我们说在个体心理发育的过程当中经历了很多的时期，比如说两个月之内称之为“自闭期”，半岁之内（2–6个月）称之为“共生期”。从半岁到十个月这个时候我们称之为“分离个体化时期”的分化阶段，十个月到16个月，是分化期之后的实践阶段，然后就会进入我们称之为和解的阶段。所谓和解，指的是要经历各类的感受，冲突，危险，恐惧，还要经历跟父母很多这种互动内容，互动方式，这种影响，经历这些，消化这些，然后内化进自己的内心深处。内化的好，那么和解的好，如果内化的不好，他也照样完成和解过程，但是就会内化成有缺损的人格结构。

精神分析的理论，比如说我们在临床上一些综合症状对应的发育期，他是这样的，就所谓的孤独症，自闭症啊，他是在自闭期也就是出生后前两个月，如果发生一些生理上或者是养育上过度的饥饿或者是生理的迫害的话，可能会造成自闭。那么共生阶段呢我们说精神分裂就是在发生在共生阶段，他没有办法通过一个妈妈客体，获得现实的体会，存在，所以如果这个时候出问题，成年之后是有可能会出现精神分裂，那我们说精神分裂要比人格障碍的发育期要早，分化之后有一个实践阶段，什么叫实践阶段？就是内容我知道了，我开始利用这些内容，运用这些内容，去做。在实践阶段，假如说一个孩子，他体会到的是他已经被抛弃了，就这种被抛弃的感觉，这种哀伤已经形成了，不是怀疑被抛弃，而是他已经体会到了这种被抛弃了的哀伤的话，那么成年之后他就容易是一种抑郁症。

不同的是我们常见的各类好像并没有体验到被抛弃的危险已经发生或者他已经被抛弃，可是他处在一种担忧当中，担忧被抛弃，担忧被虐待，担忧被迫害，担忧不被爱，担忧不被关注，为了处理这种担忧，其实就是一种恐惧，为了处理这种恐惧担忧，他就会发展出来很多属于本能的或者是不一样的防御。那么人格障碍跟抑郁症的区别，简单说就是抑郁症是已经被丧失了，他已经被抛弃了，而人格障碍是还处在担忧当中，边缘人格也是这样。精神分析的理解是他处在和解期，也就是16个月到两岁之间。生命的早期，孩子如果通过跟父母的互动，他内心内化的是一种时刻担心被抛弃，时刻担心被迫害，被控制，这样的体验的话，成年之后这种体验就挥之不去，有的时候会伴随他终生。这种恐惧就扎下了根，为了处理这种恐惧，为了勉强去完成社会适应，他的各类防御就会显得不成熟，他在适应环境，跟群体互动当中，就会有我们刚才说到的边缘人格的那种表现。

在分离个体化或者说分离独立的过程当中，其实是有两方面的含义。一方面是在精神心理上跟妈妈分离，保持适度的距离，不是说离开妈妈或者被妈妈抛弃，感觉不到妈妈的存在，在这个关系里，只是让他有距离感，有了界限。第二个是：伴随着这个分离的过程，因为关系依然存在，所以会帮助他完成自己精神的自主性过程，这两个阶段，我们知道发生在一个小孩子16个月到两岁之间，所以他自身的功能非常差，身体也不行，心理更不行，大脑，思维能力更不行，所以他受母子/女互动的影响特别的大。

假如完成这两个阶段的度过的时候，妈妈没有提供持续的，稳定的，清晰的，可抱持的，温暖的养育的话，那么分离的过程跟独立的过程可能都发展不出来，反而会形成一方面想独立，同时又担心失去妈妈的爱，所以独立，失去独立，失去他/她（这里指主要的养育着）就变成一种矛盾冲突，这种冲突的情感体验就会让这个小孩子没有办法去消化，所以他就会形成一种担忧，一种不确定，一种不整合，好像是一个碎片一样的内心结构，他会被具体的信息，具体的细节所刺激，没有办法整体的去看待一个人，一件事。

关于边缘人格的碍研究，很多前辈在进行婴儿观察或者是研究成人的依恋理论的时候，就发展出来很多名词，其实都是从边缘人格的研究发展出来的，首先是一个迫害性的客体，一个小孩子为什么会担忧父母抛弃自己呢？他们幼稚的逻辑就会这样推想：父母要抛弃自己，那说明父母憎恨自己，厌恶自己，那自己那肯定是没有价值的，甚至是妨碍父母的，不然的话，父母怎么会那样对待自己，甚至攻击自己呢？所以，这就是所谓迫害性客体由来简单的描述。一个小孩子，如果心里内化的客体是这样的话，那么他跟谁在一起都会以担忧紧张的态势去跟人互动，他跟人互动的时候，情感就会很极端，很强烈，又很不稳定，那么与迫害性客体对应的就是一个残缺的自体。这个也是在研究过程当中提出来的这个名词。

大家有空的话就可以翻一下，比如说科恩伯格或者是皮特冯纳吉他们的文献，文献里有关于这些名词的更详细的解说，也包括就是温尼科特所提的“过渡性空间”，实际上指的就是：通过提供一个过渡性空间，让他内化的那个迫害性客体和对应的残缺的自体能够得以修复，需要这个过渡性空间可以容纳愤怒，容纳失望，容纳沮丧，这个空间里头能够持续的稳定的存在，去消化他的种担忧恐惧。这个就是对于边缘人格的病理机理，为什么会有那样的一个行为表现，人际关系表现，是因为他在发育阶段，在完成分离，完成自主性的这个阶段，没有得到足够好的满足。

我们整理一下，他们用什么样的方式去应对这种担忧呢？就是我们所谓的那种防御机制。比较多的，边缘人格会使用以下几项，第一个就是分裂，第二个是贬低，第三个是同时在认同，还有一个比较突出的就是见诸行动。因为人格分裂机制的使用，在临床上太容易见到了。你跟一个来访者工作，刚开始的时候，他会欣赏咨询师，他会对咨询师抱以信任，渴望，甚至觉得自己如此倒霉，是全世界最倒霉的，只有你能够救他。但是随着你们工作的进展，他会翻脸，然后对咨询师进行攻击，谩骂甚至是直接的攻击，有些不客气的骂都会出现。咨询师并没有变，但他心里体验到的咨询师变了。当咨询师以一个共情的态度存在的时候，他就是一个满足的客体，很好。可是当他的一些需求没有得到满足的时候，咨询师就变成了一个拒绝的人，拒绝的客体，他很直接，说来就来，他对咨询师也不客气，就是好坏两分，不会有中间的整合。

边缘人格另外一个比较突出使用的防御机制是见诸行动。他们一有情绪就比较极端，情绪一极端，就会做出一些行为。我们说正常人也是这样，他的情绪只要足够激动，那么他一定会有行为出来的。边缘人格的人，是有一点点刺激，他那种被抛弃的担忧恐惧就会被激发出来，但这种担忧恐惧会以愤怒的形式表达，所以他们立即就会有所行动。

有过跟边缘人格工作的朋友们，要举出边缘人格见诸行动的这种事例就太多了。我可以跟大家分享一个例子。一个督导在做院长的时候，他是做一家心理医院的院长，有个边缘人格在跟别的咨询师工作的时候，可能是情绪非常激动，就跑到他那边，就像告状一样的，结果把院长办公室的茶几用刀，几刀就劈成两半，这个就是发生在咱们身边督导师身上的事。这个来访者显然不是冲他（督导师）去的，只不过是情绪来的时候是那么激动，所以才做出那样的行为。

如果我们做咨询师的在跟边缘人格来访者工作的时候，心里会出现一些比如说：你赶紧滚蛋，我受不了你了，我快烦死你了，我都想揍你等等，如果出现这类感受的话，那也是极正常的。但是我们不得不提醒自己理解的就是：边缘人格对于咨询师的一种移情反应不单是情感移情，还有关系模式的移情，那么他们对投射性认同的使用结果就是让咨询师拥有想抛弃他，想惩罚他，想办他，想对他不客气的这种冲动，在那一刻，咨询师就成了他内化的那个迫害性的客体，这个时候他的愤怒就容易出来，而愤怒一旦出来，他就不需要去体会被抛弃的那种哀伤和担忧。

不知道大家听到前边简单的介绍，心里有什么感觉？

假如说我们跟一个比较典型的边缘人格的来访者工作该怎么办呢？如果跟他们做动力性的咨询合不合适？有什么地方需要注意的吗？接下来我们讨论这一点。

对于边缘人格，这也是很多前辈包括也有部分自己在实际工作当中的一些心得体会。首先一点，我觉得在整体策略上我们要注意几点。

第一个就是不要搞得太细，我们如果说跟一个强迫症工作，我们可以围绕一点想象，一个梦，一个小事件，甚至一个事件当中的片段，可以跟他就工作得非常细，触发他的联想，然后针对在这个联想内容里他自己的感受，他自己的应对，对方的一些只言片语对他的影响，都可以去进行沟通，陈述，在当中去发现一些真相。但对边缘人格不宜这样做。我们说边缘人格，因为他们在生活当中非常容易退行，而且一退就会退到和解期的那种被抛弃的担忧当中，所以我们跟他们在工作的时候就不要搞得太细。我们自己心里有疑问，有体会，有感受，先存着，继续先走下去。可以说在相当长的开始一段时间里，即便是来访者没有出现特别极端的情绪或者症状，我们也要耐心一点。我们要把这个阶段的工作目标定为降低他的焦虑程度，让他在咨询间这段工作时间里处在一个相对平静的状态，暂不要考虑去对他进行工作，哪怕是他表现的还好。

第二个需要注意的策略就是：在相当长时间里，我们要做好准备，给他提供一种支持性的策略，所谓的面质技术，甚至是澄清技术的使用都要节制一些，他说什么就是什么，我们多提供支持，在情感上面，在对他陈述内容的理解上面，多给予支持，这个时候暂时收起我们想带着他往前走，让他改变的这样一个冲动。还有一点就是，我们跟边缘人格的人工作要注意风险评估。我们跟这类边缘人格的人工作的时候，初始访谈一定要详尽。我个人的理解，我们跟这类来访者工作，做十次八次初始访谈都不为过，一定要详尽一些，你没有办法想象，如果说一个人被警察发现，他在闹事或者是他伤害自己，警察发现他口袋里有一个你这个工作室的收据的话，那会是什么结果？太心惊肉跳了。

边缘人格的人，他们的极端情绪，伴随着极端行为，是非常容易出现的，那么这一点风险评估是作为我们做咨询师的必须要注意的，所以在这一点只能通过初始访谈，一定要慢一点，要详尽来完成。

还有几点也是需要我们在跟他们做心理咨询的时候必须注意的。首先是共病，你碰到一个轻度的进食障碍，医生给他评估进食障碍，但我们做咨询师的话给他一个什么评估呢？依然要怀疑他是不是边缘人格。因为边缘人格跟物质依赖的共病比例非常的高。

假如说我们跟一个重度的抑郁的来访者工作，他通过住院治疗，服药，抑郁症的表现不再有了，但是自杀呀或者是无望的念头，自责的念头时时有，我们觉得这就符合重型抑郁症的特征，跟这类人工作的时候，我们也要注意他可能也是有跟边缘人格的共病的。

还有一个，大家可能是容易理解的，就是物质依赖。

一个人酒精成瘾或者吸烟成瘾，或者什么什么成瘾，这一类人，我们从心理咨询的角度而言也会经验性的觉得这可能就是一个边缘人格的共病。假如说我们跟一个人工作的时候，他是因为边缘，因为人际关系而来，我们觉得还是边缘，那么在实际工作中要注意他可能在生活当中就会有这些，比如说某些物质的依赖，或者是有一些过度冲动的频繁使用，这个我们也要注意。

刚才我们提到了风险评估，我们在跟边缘人格障碍来访者工作的时候，不但是在咨询中，也要考虑他咨询工作之外他的那种暴力和反社会的行为冲动。假如说我们评估出来这个人有这方面的倾向，那么就要考虑要不要做这个咨询。我们可以举一个比较能见得到的例子。假如说你有一个来访者，他有过强的嫉妒心，或者是报复心，他跟你说一些事，虽然他在跟你工作的时候没有极端的情绪，没有典型的边缘特性出来，但是你感觉他在跟人互动，在对待这个世界，对待自己的时候，这个人嫉妒心特别强，或者是不会体谅别人，甚至说有明显的报复心理，那么即使他在你面前没有表现出很多的边缘特质，那么他极有可能也是一个边缘人格，而且这样的症状表现是很难通过心理咨询短时间见效的，我们也要考虑是不是接。

还有一个不得不考虑，如果说这类来访者存在慢性的自毁行为，比如说冲动，鲁莽驾驶，疯狂购物这些，我们都要通过初始访谈完成一个比较好的评估。还有一个我们通过初始访谈尽量也要知道一点资料，童年的时候有没有遭受过实际的那种创伤虐待？所以我们对初始访谈的这个工作，为什么对边缘的人提这么严的要求，还是有很多风险，有很多要考虑的因素在里边的。

除了整体策略和初始访谈的关注之外，我们觉得对边缘人格工作的话，团队协作是比较好的，比如说有精神科医生，有咨询师，有团体训练师一起来跟他工作，可能是对于边缘人格个体的改变就有比较大的帮助，而且这个工作相对而言更容易完成，因为你让一个咨询师，让一个精神科医生去对一个边缘人格展开工作，难度实在是有点大。

回到我们今天的主题上，动力取向的咨询师在跟这类人工作的时候设置要有明确强调，比如最好签合同，最好要求他的第三方要签字，比如跟边缘人格工作，工作合同的内容要特别具体，一条就是一条，没有什么含糊的部分，在合同里明确清晰的制定出来，咨询目标，这个咨询目标不是个人成长或者自我完善类的，要非常具体，比如说自杀目标要减少，或者是说冲动行为要减少到多少次等等，或者是要减少一些。另外一点，合同里可以注明：咨询师就是一个陪伴者，支持者，督导者，对来访者而言，你是一个来访者，你是一个寻求帮助的，都可以明确的提。另外一个关于时间，频度，费用，付费方式，要跟他充分的谈，让他有时间考虑，定下来以后就坚持这样。还有一点，合同里双方要约定，假如说来访者可能会出现什么极端的行为，作为紧急干预，危机干预有哪些需要去做的，都在合同里补充出来。

关于边缘人格障碍来访者，对于他们的理解，对于他们的病理机理的研究，对于他们关系模式，对于他们自体表征客体表征的对应以及他们如何使用防御，还有他们自己内心会处在什么样的感受里，或者是他们又用什么样的方式去保护自己的这种感受，更重要一点就是对这类人的动力性心理咨询的操作应该怎么做，具体都会有非常多非常多的内容。因为今天时间的关系，我们不可能一一展开，理论部分分享部分我们就到这儿，大家如果有问题可以在接下来的十分钟里头，我们一起来讨论。

关于边缘人格，有一句话想分享给大家：这个世界的不幸和灾难本来是由所有人承担的，但有一部分人分担的多，那么另外一部分人相对能够幸免遇难，分担多的那部分人可能就有一部分成了边缘人格。我们这些相对正常的人，可能就是幸免遇难的那部分人。面对这类人，我们能做的是将他们定格在跟我们的工作关系当中，他们在生活当中像孤魂野鬼，但是我们的咨询关系会给他提供一个稳定的存在。虽然我们的工作关系，让他体会到的是一个片段的完整，自我完整，但对他们也是难能可贵的。在相当长时间里，跟这类人工作，我们能做的并不多。我们如果说想把给他提供片刻完整感觉的这个工作做好的话，我们只有让自己更稳定，我们就是他们需要的那束光。他们通过我们，在那个时候能够看到自己，体会一个相对完整的存在。除了这些，我们不能要求自己，也不要渴望自己做的更多，我们就带着一种敬畏，给他们提供陪伴就好。这是我们能做到的，唯一能做的。