干货丨强迫症的精神动力学思维评估文字稿（下）
主讲人：郭会伦
在这儿，给大家读一段话。这是六九年一个分析师的一段话，这个分析师的名字我念不太准确，就直接读了：“强迫患者，早期往往生活在有很多敌意排斥和权力斗争的体验中。但是这种经验，也是许多其他神经症患者的常见经历。就强迫患者而言，具体是什么？像沙利文所指出的，体验到家庭很虚伪。在这样的家庭里，父母伪装了充满敌意的行为转向了给孩子的是正向的爱和关照。他们将自己的需求，合理化地作为正当权益，擅自将孩子的需求归结为错误的。这种自私，专横的体制，通过人际关系，而引发焦虑，羞耻和内疚感。 我们观察到在孩子的体验中，父母履行这种破坏性行为，但表面却声称关怀，这种矛盾会引起孩子的分裂状态，这种分裂以特定认知障碍为核心形成并发展。我认为这是强迫性患者的主要问题。”这是分析师那段话，大家可以体会体会。
那么，对孩子而言，父母对自己如此重要，他不能攻击伤害父母，就要隔离掉父母作为拒绝客体的那一部分的敌意和虚伪，但他让自己不去意识到父母隐藏的拒绝和敌意的同时，他也同时隔离掉了他自己由此而出现的焦虑:他的羞耻，他的愤怒，以及而后出现的愧疚。接下来他就会发展出一套我们现在称之为一种虚假自体的认知方式，关注于父母所表示的，而不是自己的本意，以此为客观事实，不能信任自己的感受，会将自己的需要忽略为无足轻重，没有意义。他们的口头禅经常是：”那仅仅是一个主观的情感，不需要去考虑，不需要尊重。……”这样做的结果就是：在觉察和推断人际关系方面。他们的认知能力很匮乏。
我们在跟有一些强迫症来访者工作的时候，或者身边有这方面倾向的这个同事朋友互动的时候都会感觉到，这类人很很闷，很枯燥。可能大家不缺这样的体会吧？就是你跟这样的来访者工作，他要跟你说一个在你听来说很精彩很丰富很完整的一个故事，可是他们三两句话就能说完，没什么情感。他必须要伪装自己，把自己的那种羞耻跟愤怒伪装起来，这样的话他就可以不意识到爸爸妈妈的拒绝与自己对他们的敌意。那么这样的结果让这类孩子在成年之后也变得枯燥无味。
同样是这个分析师，还有一段话也蛮精彩的，也跟大家读一下：“强迫症患者拼命地拒绝人际关系，看起来他们完全是维持一种最单纯的和最自然的人际关系。强迫性神经患者用表面的理由来掩饰其不愿意了解自己。不愿让他对别人或别人对他产生影响的屏障。通过这种认知形式选择的区域的让位，他甚至可以在面对意味着权力、敌意、竞争等行为时，依然保持他的无辜与单纯。临床上这种现象，在强迫患者不断涉及父母及自己与他们互动的关系中反映出令人难以置信的认知匮乏。 这里患者往往从叙述他们幸福童年封闭的家庭群体，他们慈爱的父母开始分析，不料事实却发现充斥着寂寞，隔离，排斥，甚至常常会出现父母或者双方都有一些残忍，伤害的行为。 ”
这两段话几乎很好地描述了一个怎样的环境能够“有效”地培养一个成年后强迫症患者。这种环境不允许一些真实的愤怒或者是不满的情绪出来，反而营造的一种虚假的气氛。在这种虚假当中，作为孩子就不可能得到真实的自己，他也必须把自己真实的需要给屏蔽了。结果，就像那个强迫症患者那样，他没有办法言说自己的焦虑，只能通过这种仪式化的强迫性重复来求得安心。 在人际互动中，充斥的这种控制，是强迫倾向的来访者——几乎每个这样的来访者都出现——他们必须要把自己内心的这种情感封闭的完好，这样一来，就不容易被发现。当然了，这些过程是在潜意识里发生的，他不愿意看到自体客体的拒绝和贬低。就是他不想再回想起小时候自己想做什么，可是，妈妈表面上是很温和的但实际上是拒绝的贬低这样对他的一个应对。通过隔离与抵消，他就可以维持他虚弱的自恋需求。
另外一点就是他们一说就说症状，除了症状他说不了自己的什么情感或者想象。我们会发现跟强迫来访者工作的时候，他们的想象力太缺乏了，他们情感表达的能力也很低，所以他们不停的说症状，不停的想跟你要办法，要解决的建议。他这样做一方面是在很顽强的控制，就是：咨询师你不要对我关注，你只需要解决我的问题，咨询师如果觉察不到这种控制就容易上当——来访者想要办法，咨询师不由自主就会想办法，那么最终被他诱惑成变成那个拒绝的妈妈客体，因为不再去关注他内心需要。
这样做还有另外一个“效果”，他通过很枯燥，很重复的去说症状，提要求，寻求建议，制造很多麻烦，最终的会让咨询师没有办法在现实层面满足他，让咨询师感到挫败，那么他的目的就达到了。他的目的就是：用这种方式就打击惩罚咨询师。当然，我们知道这是一种移情反应，里边还有一个是咨询师反移情的见诸行动去配合他了。他这样做的一个目的是通过这种不成熟的方式去向父母表达不满，但这个父母指的是他体验当中的那个自体客体。 可是当他发现，自己对这种自己客体实施了惩罚之后，他的这种羞愧，内疚，会加强加深。然后，进一步这种强迫性的重复仪式化的这种症状也会得到巩固。之前的这两段话，我们可以称之为：强迫症的病理机理，就是他怎么样一步一步形成这样一个症状的。在咨询当中为什么会出现艰难的访谈时刻？很多时候，就是这样一个过程。
现在我们就可以进入强迫症来访者的四维评估的方面了。
首先，我们从这个自我心理学这个维度去看。
强迫症来访者比较多的使用的防御就是：置换、抵消、反向形成、情感隔离、还有理智化。这个大家如果有疑问的话等下可以讨论。在跟强迫症来访者工作的时候。最明显的一个体会就是：没办法听到他对一件事情的喜怒哀乐。听到的更多的都是还好啊，可以啊，差不多啊，不就是这样吧？等等等等。 而他这种愤怒又会通过那种仪式化的这种症状表现去消除掉。这样的结果又会造成咨询师会觉得很挫败。工作很长时间没有变化，都是这种独特的应对情感包括情感的这种方式造成的。
第二个维度就是：性心理发育，就经典理论这个维度。
他的发育期，我们认为就是在肛欲期，刚才提到了就是自主跟自尊的一个需求，但这种需求没有得到满足的时候他就会引发一种羞愧与愤怒。这种羞愧跟愤怒，他必须要控制好，如果控制不好的话，就会惩罚到自体客体，那么就会加深他的这种羞愧与愤怒。
在我们实际心理咨询过程当中会有体会，觉得拿这类来访者没办法，你不由自主的会跟着他走，你稍微靠近他内心一点，他立即就会退出来又会描述症状。这个时候，咨询师如果不能保持觉察也会不由自主的受到困扰，也回到这个症状的讨论当中。 而且，当他如果在咨中有所改善的情况下，他立即就会制造出来一个新的问题来。就好像是要跟咨询师说句话：你并没有这个帮到我。这个时候的阻抗的就是：咨询师真正在情感层面理解到他，共情到他，给他支持了。可是这种这种支持，他必须要排斥掉，他不能接受。因为一旦他接受了，他内心的这个那种愤怒就没有指向了，这个时候就会反复。
第三个维度，是从客体关系的角度去理解他。
客体关系，简单说，咨询当中的就是来访者跟咨询师的关系。在跟强迫症患者工作的这个过程当中，当咨询师感觉到枯燥无味的时候，我们难免心里会对对方有贬低。会觉得这是一个无趣的人，一个闷得透顶的人，不知道自己为什么要跟这样的人工作，谈话。那么，如果是我们不捕捉到这个背后的意义，那么我们就会去贬低他，那这种贬低就会在各方面表现出来，态度上，设置上等等。
那么这种贬低一旦表现出来就会被他捕捉到，就回到了他非常熟悉的跟他幼年爸爸妈妈活动的那种场景。 这个时候他会表现的非常配合，就像一个非常称职，表现优秀的一个来访者。他会对设置很遵守，对咨询师很尊重，甚至说是会赞美咨询师的有些话，或者是对一些做法非常理解，但这种迎合的内容实际上就会显得非常僵化，非常机械，很闷。那么在这种纠缠当中，咨询师并不能得到安慰。咨询师会进一步去贬低，他会进一步迎合，结果就是双方都受不了就中断治疗。
第四个维度就是从科胡特的自体心理学这个维度去看。
作为肛欲期强迫症困扰的这个来访者，我们说他是处在缺乏理想化客体移情这个时期。所谓的理想化客体指的是：在这个时期的孩子他需要一个有智慧，非常英勇神武的一个养育着，但是要有个前提：这个养育者必须得有情感。如果说这个养育着只有这种智慧，只有这种理智上，行为上的这种指点，控制跟评论的话，恰恰从情感上没有给他到满足，那么他就会出现这种压抑的顺从，这是自然的。
那怎么样做到的又有智慧又有情感的？这个时候，曾养育孩子的咨询师，由其是女性咨询师可能会更有体会。这个时候的孩子，一方面需要你有的时候确实还要把它当成一个一岁以内的孩子去满足一下，另外一方面又能坚决的要求他就是去按照规矩去尝试新的一些行为习惯。
这样来说，从自体心理学这个角度而言，强迫症患者，他们需要的咨询师是个什么样的一个对待呢？就是要成为他的镜映客体理想化客体的一个混合体。
也就是说，当他需要谋求独立的时候，我们要给与他支持。可是当独立会带来一种破坏性的结果的时候，我们可以清楚坚定地跟他进行面质、给于解释，就像妈妈要有能力清楚地说出自己对他某个行为的不满，这其实是在向他传递一种确定的设置规则。然后，最重要的一点就是，不以他犯的这个错误去惩罚他，去命令他。只把他当一件事，然后继续这样的过程。这样的过程就是，接受他闯祸，犯错的这个过程。那么在咨询当中就是接受他不停重复沉闷，制造麻烦的过程，依然保持情感上的一个回应。
四维评估就是这些方面。
因为时间关系，我没有办法用实际的案例来进行解析。但对于强迫症的工作的还很多，比如说：动力性心理咨询怎么进行呢？跟这样的来访者工作，我们咨询师呈现一个什么样的存在状态？或保持一个什么样的情感状态？怎么跟他共情？会出现什么样的移情反移情？强迫症来访者跟我们工作的时候，我们一起会营造一个什么样的投射性认同？阻抗怎么去识别？会出来什么样的阻抗？包括跟这样的来访者工作，这种咨询技术，也就是说解释，面质，澄清。那怎样把握去应用这些问题，我们只有在以后再说了。
最后一点时间再回到开头的那首诗。
我们在理解了强迫症的那种养育环境与成长环境之后，我们可能就更能体会这首诗表达的一个人内心的挣扎。在此，我们就可以重新去体会强迫症患者内心，包括我们自己内心的一种渴望了。在这里，我要用一个概念，叫：爱自己。我本人理解，这个世界上不可能有爱自己这回事的。需求得到满足称之为爱。自己已经拥有的资源与爱不可能满足自己新出来的需求，如果可以满足，这个需求就不会出现。所以，这种需求只能由他人，也就是客体来满足。所谓的爱，只能来自于客体。
我们对别人而言是客体，我们为对方做些什么，承担些什么，这是爱客体，我们做了这些，客体一定会在我们有需求时回馈我们爱。
但我们在这还是用一下这个词吧！就是只有爱自己，才不会内心成为冰，你才可能给别人温暖，只有给对方真正需要的，那才是爱与温暖，否则那就是控制与束缚。自己心里还觉得很苦。爱不是牺牲自己。你把自己牺牲掉了，你还有什么给对方呢？
但是要做到爱自己，很重要的一点就要说出自己，这里的说，不一定是说话，更不是向对方或某个人去宣泄内心的冰和内心的愤怒。甚至可以不对着具体的人诉说。因为这种说在某种角度而言是去体会去修通一种哀伤（情感）。
能说出来自己，你自然有值得别人爱的内容浮现出来。因为这个时候你的冰不见了。你就可以做一些对对方真正有用的，在现实层面有意义的，对方真正需要的一些事。那么你自己，真实的你就能浮现出来，爱你的人一定能捕捉到并能看得到你。到这个时候再谈爱，才能体会到所谓温暖的纯粹、思念的无暇，你大概也可以在这个时候才能够知道自己爱谁？为什么爱，怎么去爱。
而这种与情感清晰共处的存在，对于强迫症来访者而言，还有些遥远。
文章来源：静心心理
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