郭会伦:如何进行动力咨询的个案概念化 （上）

先说点题外话：
提到个案概念化，我个人是有点兴奋的，我会把它视为心理咨询正在被社会越来越接受，甚至是相当程度地被重视了。任何一个事物或现象，只有它影响力足够才会被监管，只有当它当发展成为一个社会职业岗位时，才会被研究、被制定相应的考核标准、操作标准。概念化是一个临床概念，这后面有理论、有行业标准、有明确的操作规范、有监管。这能证明心理咨询越来红火了。前几天去安阳和濮阳，也有这样的感觉——大家的生存状况不再像前几年那样水深火热，和各个机构交流的时候，也能感觉到大家不再像过去那样恐惧与焦虑了。

言归正传
概念化，首先一点就是对应着几个临床模型。概念化顾名思义，就是你要把来访者的情感冲突、应对方式、互动特点等等进行总结。你总结出来的内容放在很多个案身上都有共通的解释，就算是概念化。如果你说的结论，只适合这个人，就不能称之为概念化。所以大家心里面要有清晰的理论模型。

动力咨询的理论模型从开始有到现在，发展地并不多。

最基础的依然是弗洛伊德的地形学模型。动力咨询师要心理有感觉：来访者会有现实的故事和痛苦情绪，对应着的是潜意识里压抑的情感。

第二个模型是弗洛伊德的性心理发育模型。通过这个模型，你会相对比较清楚这个人的行为方式、表达方式、穿着打扮，就会有一个孩子气是否明显的感觉评估，弗洛伊德也给出了两个词——初级特征和次级特征，以此评估焦虑退行时是退行到口腔期、肛门期或俄期，在此我们就不多说概念了。

第三个理论模型是1923年弗洛伊德提出的结构模型——本我、自我、超我。这个人的冲突是超我太强了？自我平衡作用失衡了？本我被超我干掉了？像有些 “五讲四美三热爱”的人在意识里没有想过人是可以适度任性一点的，是可以向别人表达需求的。

随着精神分析在临床的应用后来又有了克莱因的幼儿心位模型。这个模型能够非常好地去鉴别个体焦虑时是处在偏执分裂心位还是抑郁心位。处在偏执分裂心位里，还没有发展出稳固的“关系”，总处于恐惧中。而处在抑郁心位说明是有关系的，已经进入了两元关系，情感反应或表现得更复杂。

大家在工作的时候，会感觉到有一个人的模型比较好用，这个人就是玛格丽特·马勒。她代表性的贡献就是分离—个体化理论模型的推出。在这个模型下，她将人的心理发展过程总结为从自闭、共生、孵化、实践、和解到自体客体恒定。我们和一个人工作的时候会产生各种感觉：比如感觉一上来，这个人怎么就把我拽得死死的？这个人为什么我想靠近他他就是不理我，我靠近不了？而这个人我能够靠近，但是和他玩着玩着，我就老有某一种类似的情绪感受，比如总觉得自己对不住他；而那个人是玩着玩着就总会很嫌弃他。这些都可以在马勒的模型里给予他们归类。

再后来还有一个在临床上被认可接受的理论模型是科胡特的自体理论模型。他是围绕一个自体、自体表征内容的变化和自体的需求建构的，简单说科胡特的理论模型就是自体按照镜映—理想化—孪生的阶段发展。比如白雪公主里面的皇后，皇后是离不开魔镜的，魔镜不在这个房间了，或者这个镜子说的话不再是“你最漂亮”等，她都会崩溃，这就是镜映。科胡特起镜映这个名字，来源于那个关于美男子在湖面照镜子变水仙花的自恋的故事。这就是说一个人一旦焦虑了，他就会退行。退行到什么状态呢？就是要有一个人必须要一直抱着他说，你很好，你很好……他才会不焦虑。这是镜映的阶段。好一点的，就会进入一个理想化的移情阶段，这个阶段容易处在失望与理想化之中：一个人必须让你欣赏，必须让你觉得他厉害，你才愿意和他进入关系，因为这个时候是我们需要觉得自己很好，这是自体的需求。再往前发展，就进入到孪生移情阶段，一个人允许对方犯错误，但也还能想起来对方还有优点。可以和对方较量，但并不会因为某个回合的较量，就非要和对方不来往。同时当他感觉到对方强的时候，他还可以去询问。发现对方有需求的时候，他也可以去爱去支持。这就是孪生阶段。

关于理论模型，都有书和教材详细地阐述。

以上这些，都是在临床工作中相对被公认接受的。后来就多了，比如说在中国就有很多本地土生的模型像朱建军老师的意象对话，它有它的模型操作，它一定有它的理论体系，一定程度上也能自圆其说。还有比如说主体间、后现代、移情焦点、整合式的……这些大多是从前面所说到的那些理论模型演变而来，我个人觉得几乎没什么实质的变化。

这个现象倒也提醒着我们一个事实：一个咨询师个案访谈工作只要进行地足够多，他也会有自己的理论模型，他会有自己的评估标准。比如初始访谈标准和访谈进行中的感觉，结束他也有自己的操作。他只要能够把这些理论内化成自己的体验，体现在自己的一言一行，他就会有他的操作准则。

目前来说全世界都认可的理论体系只有三个：精神分析、认知理论、行为治疗理论，在欧美一些国家，这三种取向的心理治疗和心理咨询都被纳入公共保险体系的。什么事走到能让政府出钱或者担保，让商业机构出钱这一步就厉害了。

个案概念化的背后，就是对理论模型的选择。那么针对这一点，我们无疑就得老老实实学理论。现在中国像咱们这样开业的、包括医院的咨询师们，确实容易存在一个问题，就是容易给监管部门一种感觉，会觉得我们比较野：干活没问题，但介绍介绍你的工作，用你的语言去表达一下的你选用的理论模型和你的理解，我们往往就会——你别让我说，你让我干就行。

中国的心理咨询师确实存在缺扎实的理论基础的现象。现在有一个怪圈，一方面理论深度研究尤其是新的创建并不多，但社会监管带来的项目立项研究等应用理论越来越多，投入很多资源做研究，但这些研究更侧重于临床应用。虽对实际工作带来极大的便利，但关于精神灵魂的理论深度的探索可以说是近乎停滞。

这点源于社会越来越急躁。

但急躁是现实，你不能改变他的急躁，你要适应他。所以认知行为就会得到发展。但是我觉得越是个人执业，越需要通过把理论搞扎实，然后让自己的心里更有秩序、更稳定。我有个同学参加了中德班，同时参加了中美班。中美班干了一件事，就是在他们三年集训结束之后，同学们集体“绑架”了他们的老师，线下搞了一个理论学习小组，也是两三年时间，老师会单独针对这些同学制定一个讲义，就是像回到了大学的课堂里去学习。

这个同学我是把她视为老师的，她的体会是理论学习很重要，和个人分析同等重要。因为它能让一个人的心里有结构、有逻辑。这样就有了秩序。你如果单凭你的情感和感受，这个要求的你的功力太深了，你不能指望自己是扫地僧。扫地僧是没有什么招式的，就一个破扫把。不管是降龙十八掌还是乾坤大挪移，他都是一个破扫把扫过去。那是因为他的功力太深厚了。但是我们不是扫地僧，所以我们需要设置，而理论就是设置之一，它能让我们保持必要的稳定。

我们不难见到两三天这样的工作坊，大家很快就会把那些内容学习到。但是没有讨论、督导、实习、体验和对某些点进行细致研讨这样“咀嚼”的过程，这样的学习很难完成学习者的内化，所以当一个人来到面前的时候，忽然发现你的理论都不见了，会有束手无措。有时美其名曰“我们用自己这个人与对方工作”，话本身是有真内涵的，但不同人未必味道都对。

第二点想补充分享的就是关于概念化的操作方面：我们得敬畏一件事情，这件事就是心理治疗（咨询）操作标准。

再好玩的事情一旦成为了工作，它就显得很讨人厌——现实的东西从来就不是让人尽兴的，因为它有结构化的东西。

我们只要回到架构化的世界里，就要把这个东西找到。现在有这个操作标准，张天布老师作为主编参引进过来的。德文版的很厚，跟马克思全集有一比，翻译过来的也挺厚。你得用这本书来完成概念化，这比较麻烦。但这就是德国人的风格——我的标准给你，你就不需要再找我解释了。这东西用起来特别的复杂，你理解一下抑郁症的人格特征，你就得翻阅很多很多，时间也来不及，所以就会有很多简易的版本。比如被大家广为运用的，就是张天布老师的三轴动力学评估。这个模型简单、好用、好记。

在这三个轴里，一个轴是性心理发育，这个轴里有口腔期、肛门期和俄期，这三个心理发育期的判断标准大家清楚吗？谁能说一说吗？简单说就是弗洛伊德的那几个词：初级特征、次级特征。初级特征粗暴点说就是很幼稚，幼稚的成分太多了，他在这个轴上的位置就越靠下，而次级特征越多就越成熟。

下面一个轴是自我功能，也就是我们说的防御机制。前面是不成熟的，投射、否认之类的。往后走是相对成熟的。这些大家在书上都能找到详细的理论。

然后有一个自体的轴，依次是镜映阶段、理想化阶段、孪生阶段。

比如我们面前来了一个人，我们通过他的行为方式一看，口腔期的特征太多，我们就会给他一个评估。与此相对应的，他需要的是哪样的移情呢？我们一对照就能看到他需要的移情是镜映。我们再一看他的防御方式，果不其然，他充满了病性和不成熟的防御。三个轴的位置一确定，我们就能评估这个人大概的人格是在哪个水平。这个内容一出来，就是个案概念化。

结合自己的工作，我们比较多地会使用自己总结的四维评估，四个维度，不再是四个轴了。原点我们给了一个固定的意义——生命的原初，出生的那一刻，一无所有同时又无限可能。

防御、性心理、自体几个维度的区别都不大，但我们会在口腔期、肛门期中间加一个同性恋期，然后是俄狄浦斯期。加上了这个时期，我们会发现它会让有些特殊的来访者变得更加清晰。关系模式我们把马勒的理论加了进来，依次是自闭、共生、实践、和解、分离个体化，最终到达自体—客体恒定。把弗洛伊德的性心理理论，克莱因、马勒的关系理论，科胡特的自体和安娜的自我心理学理论放在了这四维里面，只不过这里面我们设定了原点，我们假设所有的这些理论都是从这个点出发，在此交织。这就是生命原初。

这个四维评估，使用的方法也有我们自己独特的理解：比如说我们看这个人的行为方式是否偏执、成熟，这可以很好地评估对方的防御水平。在自体这个维度，我们可以用咨询师自己的感受来印证对方是镜映、理想化还是孪生。比如一个来访者很焦虑，但你一爱他欣赏他，他就不焦虑了。或者你一爱她，你就觉得累、愧疚，这差不多就是在镜映阶段。还有一种来访者，你不需要时刻爱他，但他会挑剔你。他挑剔你时你肯定会不舒服，可你又没有办法，因为他挑剔的看上去是有道理的，同时你会很无力，因为你就是做不到那种完美的状态。他的挑剔道理上行得通，这就要求咨询师去接受自己不行，这样的情况来访者大概会是理想化——贬低的阶段。到了孪生阶段就会好很多，他虽然也会挑剔你，但不会用绝对化一类的用词，他会表达一定的体谅，他的情感不会太强烈。

这些评估的感觉就在我们心里。

在客体关系轴里，有一个比较简单粗暴的做法，就是你和他工作时，你的感受是什么？是不是你绝对必须要怎么做，才能够维系你们的关系？这也就是看他是否绝对化。越绝对化，他的发展就越靠前越不成熟。因为他在与人互动时，既不能一分为二，又不能合二为一地去看待对方。一个人越能够驾驭这种矛盾，和人互动起来就会越让别人舒服。越是缺乏这个能力，咨询师就会感觉越动弹不得，因为你能感受到他身上很强的绝对化。比如说你爱我你怎么证明？你要爱我你就不能搭理别人，否则这就不是爱我。而你欣赏我，就得通过贬低别人来证明。这个绝对化程度越高，咨询师就越感觉被控制。就像孩子，能力越弱，妈妈需要付出的就越多，否则对方就痛苦焦虑，因为小孩子确实没能力。而对方越强，你就越能够互相陪伴、一起去见证，因为他自己能承担相当程度的焦虑。

一个能力差的孩子，需要一直控制住妈妈，让妈妈不能离开，喝饱了奶还不够，还得再撕咬两下乳房。直到有一天，他突然发现，这个咨询师跟我工作挺认真的，也帮了我不少，我不能再这样骂（伤害）他了。他想伤害对方时，自己开始产生了冲突与愧疚，我们可以把这个视为一种进步。一个人如果内心一有焦虑就行动，他会很痛快，但他会把身边的人破坏掉，这种反应像个原始人。

心理咨询似乎是让人越来越不痛快的。

做个野人多痛快，爱往死了爱，恨往死了恨。但所有的理论模型都说这样的方式是危险的，现实结果会更糟。大量的分析后，你会发现谁做的越久，谁会变得越来越无趣。当然，我说的这些你们不要往外传啊。（啊，我录音听到这儿给我整这一句……管你那么多，我要做爽快的野人，就传！）我们在有限的框架下，可以相对自由地去投注我们的力比多，释放我们的攻击性，会让我们有分寸地去行动。其实这也是蛮有趣的不是吗。

最后，我们给一个来访者进行了初步的概念化之后，里面有几个重要的指标是必须做到的。大家现在知道概念化有哪些任务了吧？我们要考虑他的性心理发育、自体需求、防御机制和客体关系分别是如何的，这些是必须要清楚的。当然，一个人究竟是出了什么问题，会让他分别在这四个方面有这样的表现呢？我们就需要找到原因。总会有一个核心的东西，我们称之为核心创伤体验——这个人因为糟了这方面的罪，所以他才有后面的表现。

首先我们要找到这个核心创伤体验。然后作为补充，我们也要补充其他重要的创伤体验。是这些创伤体验造成了缺损（的感觉）。人缺失的时候就会生出很多渴望，人们表达渴望的方式就是那四个维度。这四个维度的表现是最外显的（症状），然后我们能够推出那四个维度的具体内容，再往里推，我们就能找到他的核心创伤体验。这样我们的工作过程就是比较完整了。心理障碍的病理机理可以粗暴地描述为：创伤——出现缺损——情感渴望——（表达）症状，而我们在工作中，理解这个过程是反着的。

（未完待续）

四维评估很容易说清楚，因为它展示出的“成品”就在那里。四维评估又很不容易说清楚，因为里面的每一个理论点与它们之间的关联、分寸掌握，都得在咨询师的心间。所以它很可以客观，客观到让我们一目了然。它又确实很主观，主观到运用这个工具，需要借助到的，也有咨询师主观的情感。

再好用的工具，如果没有依靠我们长时间走过的路、头脑中庞大的理论体系、还有一路走来留在心中的体会，最终都不过是水中的花。

这次的分享，旨在让大家对各个模型与整合式的评估做一个大致了解，但切不可逐末舍本，让自己停留在大树开出的花枝上。

因本次分享文字量大，为了让大家与我自己都不至太过疲劳，所以分为上下两部分。在下半部分里，郭老师会结合实际人物，去进行一个概念化的工作。那将是一个充满了用心体会与用脑思辨的美妙过程。敬请期待。——紫恩

（本文整理自静心周二案例讨论前的理论分享部分。内容叙述：郭会伦；内容整理：紫恩）