干货丨强迫症的精神动力学四维评估文字稿(上)
主讲人:郭会伦
各位同道,大家晚上好。
今天的主题是:强迫症动力学四维评估,这有两部分,下一次我们会聊聊强迫症来访者内心的自恋机制。今天我们主要侧重于评估。首先,我给大家读一首诗:
你让我不说,于是我禁言;
你让我不动,于是我等待;
你让我离开,于是我退到你身后,
无言的聆听你的语言,或者仅仅是只是气息。
你忽略我,
于是我变成空气围绕你,
供你呼吸,却甘愿不被看见。
我渴望用我炙热的双手温暖你冰冷的脸颊;
触到的,
只是大理石般冰冷的目光。
我缩回手,思忖着,
是不是该坠入冰海迎合你的温度?
如果你不要我,
我可以把心包裹成冰冷的茧,
可以把思念,放在遥远的天边;
我可以用全部的心痛,去目送你;
我可以让你在我的胸口踏过;
可是,
一旦你要我,
即使只是温情的短短一瞥,
我会马上融化,
即使这融化会听见心破碎的声音
但我依然准备用最完整的姿态朝向你
微笑,
陶醉,
恭迎你的到来。
这首诗,是无意当中碰到的,很久了。基本上这首诗就是一个有强迫症困扰的人的内心的一个潜意识内容的一个表达,很细腻。但听着确实有很多受虐的味道。
回到我们今天的主题。
首先今天这个题目就是个伪命题。因为动力学评估,如果是动力学心理咨询的一部分的话,那么实际上动力学心理咨询是可以没有正式的评估的。从开始到结束的每次访谈,也都可以称之为评估过程。尤其是精神分析,像客体关系取向的访谈,自始至终强调的都是此时此地的双方的移情反移情的互动交流,而并不强调哪几次是评估阶段,哪几次是咨询治疗阶段。从另外一个角度讲,动力咨询的评估还是有的。评估就是动力咨询访谈全过程。因为每次访谈,咨询师都需要理解评估来访者当时的情感与应对。
在这儿,我们需要聊聊评估的意义。动力咨询的评估并不是要求我们把对方看透,对对方和他的某个方面的做到有把握这太难了,否则所有的心理咨询就不会失败。弗洛伊德的几大案例被我们当成这个教科典范,一部分原因就是因为他并没有在治疗过程中一些关键时刻做到把握住对方,以至于留给我们宝贵的带有遗憾的反思。这种遗憾,让我们回味无穷,因为弗洛伊德把这种遗憾,完成了一个很了不起的反思,这些反思是伟大的。本身反思的是失败,但对失败的反思变成了经典。
大家有机会可以看看弗洛伊德的《狼人》,《鼠人》《史瑞伯法官》以及《朵拉》这几个案例。少女朵拉的治疗是一个很经典的案例。很能够充分体现出精神分析的精彩和细腻。当然弗洛伊德实际是在跟他的一个朋友的信中提到了对朵拉治疗缺憾的地方。由于朵拉确实是在访谈进行当中突然离开了这个治疗。弗洛伊德是有反思的,实际上,在那一刻,弗洛伊德就没有做到把握对方的情感。尤其是他没有预料到朵拉是以那样的方式去应对那种情感的。
弗洛伊德这个人很牛,发现潜意识,这太了不起了!这就像一扇门,如果说没有这扇门,我们就只能看到或者说把握到我们面前的来访者甚至是说我们自己的一些话,一些行为,一些事件,但是对于内心的情感,是没有途径去做到捕捉与感受的。但恰恰是情感,以及对情感的应对方式,完成了人的丰富性与完整性。所以咨询中的评估的核心就是对对方行为背后的动机进行探索,这只能由咨询师来完成,但是他需要来访者配合。否则,所谓的评估或者访谈就变成了咨询师强行修复来访者的人生了。
说到这儿呢,我们就可以聊一聊动力咨询评估的意义了。当然这很多是个人体会,大家做咨询也都会有自己的理解。动力咨询的评估是咨询师单方面完成的。不是说对方没参与,而是对方可以不知道,有些时候已经在做评估。评估的最大受益者,就只能是咨询师。而这正是我个人觉得评估最重要的一点。通过所谓的评估,我们对他的情感内容,情感张力的强度有所感觉,并且因为他保护自己情感的方式很独特会引发我们的感受,有了这两点,咨询才有可能继续。更重要的是如果没有这两点感觉与感受,那访谈中咨询师就很容易失去自己的位置,就是发生所谓的反移情的见诸行动。而对于心理咨询而言,咨询师失去稳定,就失去了继续的可能了,要么访谈就会中断,或者咨询师就需要寻求个人督导了。
我们再看看做评估要完成的任务。用一个时下精神分析界比较时髦的词,我们可以这样描述动力咨询评估的任务:简单说,就是将来访者在动力学理解的基础上概念化。我们静心工作室有一个年度课程是动力咨询实操课。这个是由我来讲授督导的。其中关于动力评估,我们提炼出来一个所谓的“四维评估”。就是从经典理论,客体关系理论,自体心理学,自我心理学四个维度对来访者进行动力学的理解与评估。这是把一个人的情感内心结构化、概念化。后面我们会说到强迫症的一个具体的评估过程。
回到强迫症的评估。说到强迫症,就容易有这样的体会:强迫症来访者也许是人世间最痛苦的一群人,他们终日焦虑不安,让人沮丧的是,他们没有可能将这种痛苦交由外界分担一点点。因为恐惧内心的情感被感觉到,就是他们的致病原因,分出去一点,他们就会制造出两点返还给自己。让别人分担的结果就是他们的焦虑更强,这种焦虑主要是愧疚与愤怒。
说到强迫症的评估,我们还是绕不开精神病学对强迫症的评估。我们可以一起来串一下。这都是精神病学的内容。强迫症的流行病学研究结果,病程这些方面我们在这就不细说了,大家可以看一下第七版的《精神病学》。我们主要是谈论跟强迫症咨询关系更近的几个方面。首先是概念。强迫症是一类以强迫症状为主要临床相的神经症。表现有反复的不合理的担忧,怀疑,害怕;自己是理解这种担忧没有必要的,但就是没办法控制。然后就需要通过一些仪式化的行为或者意念来控制抵消这些危险,暂时得到安心。
还要在这儿提醒一点的就是关于强迫症的共病。在跟几个督导师聊的时候,有一个老师曾经说了一句大实话:全世界只有一个心理障碍,那就强迫症。如果心理障碍是痛苦的话,那么这种痛苦总是反复重复,没有现实意义但又反复重复,那这就是强迫。但这样说也不需要去反驳啊!那只是个玩笑话。但关于这个共病而言,强迫症伴随的太多了,比如说抑郁。抑郁的人的有在某些时候会通过强迫的这种仪式化来消除自己的哀伤,所以这个也会有强迫的出现。
另外一个就是恐惧,回避行为。这个我们就会觉得这就是恐惧,但是它还不一样。举个例子,一个人很怕去宿舍楼。不知道为什么,也没有什么具体的念头,就是怕。我们就会觉得这是很典型的恐惧症。但如果说一个人怕回宿舍楼,是因为他一到这个宿舍就有跳楼的念头,冲动,总是控制不住,那么我们就会觉得这里强迫就更典型。因为这是一个观念。第三个可能会出现共病的就是焦虑障碍,疑病表现。这个的表现就比较充分了,自己反复检查,觉得没有问题,不会得某个病,可是又控制不住这个念头会出来。
还有一个就是饮食障碍。就从厌食,贪食的这种仪式化的重复,这本身就有强迫的味道。另外我们会见到一些像紧张性头痛,肠胃功能等这些心身方面的一些障碍,也都会伴随强迫症。所以我们在评估的时候,还是要先进行这方面的一个鉴别,以确定到底是不是很典型的一个强迫症状。
回到强迫症的具体的临床表现。首先就是思维,强迫性思维。反复的怀疑,一个叫拉多的分析师,有这样一句话:在同一事情的正反两面游走,而无法做出决定。这种反复思维的主题,常见的有:我是不是同性恋?总担心会被人伤害或者是总觉得自己会伤害他人。还有呢,比如说一个人到教堂,他就会想:耶稣会不会也有爱人?是不是也要性交等等。那么另外一点的就是对健康,对传染,对污染的持续恐惧。
第二种比较多的表现的就是强迫动作,有时我们会说是强迫行为或者是强迫仪式。通过反复的动作来防范所担心的危险。有的时候会持续好几个小时。如果说这个时候有外界把他这种仪式性的行为阻断,那么他就会非常的紧张,恐惧,甚至愤怒。具体表现就比较多,比如说反复检查门窗有没关好,开关有没有都关掉,自行车,电动车的钥匙有没有拔掉等等。另外,像强迫洗涤,需要洗很多遍,才会安心,不然的话就会觉得不干净。另外还有强迫计数,数大楼的窗格子;在道路上走路,走两步退一步,走三步退两步。另外,会不自觉地对一些数字或者图形非常敏感,长时间的关注。甚至有的人开车的时候,一定要不走回头路或者一定要走特定的某一条路等等。这种“仪式化”的感觉特别明显,都是强迫的表现。
还有一种临床表现就是:强迫冲动,突然出现可怕的引诱,这种来访者表现出对这种可能出现的场所就会恐惧的回避,就像我们刚刚提到的那个,因为害怕跳楼,所以就害怕宿舍楼那样的案例。
但是关于强迫症我们要进行鉴别需要注意几点。第一点:他的这种焦虑或者症状是没有现实意义的,也没有别人强加于他,这完全来自于他心里。他自己觉得没有意义,而且也觉得这样很痛苦。可是所有的抵抗都没有奏效。简单说就是:强迫与反强迫一定要同时存在。这是第一个。第二个要注意的就是:要有典型的强迫症状表现出来。至少像这种强迫思维或者强迫行为或者是混合型,都要很典型,我们才可以觉得这是一个强迫症。
至于说病程,精神科医生可能会要求三个月,但是我们做心理咨询的话,不必要。对方带着这样的症状来到我们面前,排查完其他的共病或者是强迫性人格的这样一个问题,只要有这个症状,有这个困扰,他是由于这个困扰来求助的,那我们就会首先考虑强迫症。
在这儿就不得不提一下强迫性人格障碍。之前工作室有同道分享过强迫性人格与强迫症。简单说,它们的区别是什么呢?强迫症,因为存在强迫与反强迫,所以这就很像我们常说的“自我失调”。一个人又想干这个,又不想干,所以自我功能就紊乱失调了,这就是强迫症。而强迫性人格,他没有自我失调。他只是那种强迫性的念头或者观念泛化的特别厉害,比如说井然有序,特别关注细节、规则、计划等,以至于有些主要的方面会被忽视。还有,比如对自己或者是对下属、家人等特别吝啬,囤积粮食或者是金钱这类。另外,很明显的刻板顽固,过度尽责,小心谨慎,一成不变,追求完美,妨碍了任务的完成,拖延,还有我们常见的就是工作狂,排斥一些休闲活动,友谊等。还有一个表现的就是,他们会有这样的一个话就是:符合他们观点,要求,标准的就是好同志;不符合的,他们就会觉得不听话,就不是好同志。这都是强迫性人格。
刚才我们说到拖延,实际上,拖延如果是因为强迫造成的结果,那就是强迫性人格。但如果说他不是为了追求更好的目标,是没有理由的一个拖延,他在任何事情面前都是没有任何意义的拖延的话,这其实是抑郁。这点给大家补充一下。
那么,知道了精神病学关于强迫症的一些描述,并不能帮助我们解决这样的问题:他们为什么会这样?原因是什么?我们做心理咨询从哪里开始工作呢?在这儿简单说一下强迫症动力学的病理机理。因为时间关系,我们可能说的太完整。所以在这儿重点跟大家说一下“肛欲期施虐”概念。
首先我们聊聊“自我失调”。患者自己经常强调有些行为的症状的是不合理的,没有意义的,但是又忍不住去做,我们说这就是自我失调。他这种症状里我们可以看到,在不合理与合理间的这种神经症性的冲突。换句话说,一方面冲突与攻击与难应对的冲动,比如说危害或者是想伤害或者担心被别人害。那么另外一方面,他又有一个新的冲突,就是特别期望回归一种秩序,回到一种规则里,一种整洁状态里。有一个分析师有一个很好的形容,把他们叫“压抑的反叛者”。
他们一方面有很强烈的压抑,但另外一方面又有很强的反抗。我们提到了“肛欲期施虐”就不得不提肛欲期。在经典理论里,一个孩子长到两到三岁的时候,就进入了所谓的“肛欲期”,肛欲期,简单说就是:弗洛伊德利得用身体的某个部位,某个器官来命名产生快乐源泉的一个象征性表达。肛欲期就是指:肛门的括约肌在跟粪便产生摩擦的时候,会有快感。尤其是通过一些憋便,然后急速的排泄,那个时候的快感就会很明显,这一点已经经过大量的临床观察,我们不做印证。
这个时期孩子的身心有什么表现呢?首先是身体的变化。孩子能够直立行走。两到三岁时语言都已经发育的相当可以了。还有一点就是:他们想了解爸爸妈妈,想了解自己,想了解这个世界的愿望空前的强烈。这就是第一个表现,那么有了这样的一个基础,他们就谋求一种自制,我们会发现,在这个时期的孩子习惯说“不”,另外一点习惯就是:特别想自己动手,自己去完成一个事。
用一个词来说的话就这个时候儿童发展出了自己的“权利意识”。在这种权利意识的支配下,他们就会产生非常多的行为,然后也会影响父母,主要影响妈妈。比如说:孩子把大便通过抓,捏,然后这个大便就变形了,他体会到的是一种成就,体会到了一种他做到了什么事或他完成了什么事的这样一种快感。可是对妈妈而言,这就太糟糕了!再比如:一个孩子,比如说他把桌子上的玻璃杯推到地板上摔碎了,他也会觉得这是完成了一件很痛快的事。但是,这依然会让妈妈抓狂。
这个时候爸爸妈妈的反应会对孩子产生非常大的影响。妈妈可能会吵他或者会温和的说,或者给他讲道理。这些对孩子而言他都会接收为:他是个坏孩子或者一个好孩子。在这个时候有大量的初级思维的使用。他们就会很幼稚的这样想。在这个时期,我们总结他的内心的渴望是:自制与自尊。那么对应的就是当这种自制和自尊没有得到保护,没有得到满足的时候,他就会产生羞耻与怀疑。
这个时期,他一方面依然对妈妈有很强的依赖,渴望妈妈完全满足自己,但另一方面,他又渴望自主,想自己尝试去掌控一切。所以这时我们能看到他们大量的说“不”,拒绝别人像对待一个一岁以内的小婴儿那样对待自己,好像他不需要别人的帮助一样。但如果他们的这些尝试被养育者视为破坏,他们的这种尝试可能就会被拒绝。因为有很强的依赖,所以他又不得不顺从,这样,在满足自己的这种掌控愿望与自己由于依赖而不得不顺从妈妈之间,就会出现冲突。而冲突的结果就是挑衅对抗与屈服顺从。
在肛欲期至关重要的就是这个孩子的心理发育过程很大程度上取决于这个家庭的环境:父母与孩子的关系。父母的支持或支持缺失对儿童发展的各阶段任务的一个帮助。我们很容易注意到的是:这个时期的孩子,没有办法用成熟的方式来体验跟妈妈的活动与跟父母的互动。我们说这个过程的就是全部是初级过程,他没有逻辑思维和推理的能力。而初级过程其实就是潜意识运作的过程。所以我们有的时候去理解理论,完全可以想象着当你跟一个一岁以内或两到三岁的孩子互动的时候,他们会有什么表现。那么这个表现,就是潜意识过程。
一个成年人在我面前当他在某种情感状态当中的时候,他会退行到不同时期的孩子气的表现。我们会看到他有很多对人对事的方式很幼稚,而这种幼稚就可以跟我们把它想象成一个两到三岁孩子那样的状态联系起来。这样就很方便我们去理解到他,然后才能共情到他。
在这个时期呢,爸爸妈妈过于客观过于理智,表现出来的温和或者不暴力,对孩子都是不起做用的。实际孩子需要的是一个情感支持。那么这种情感的支持如何被捕捉到呢?就通过爸爸妈妈的脸,爸爸妈妈的声调、语气这些很具象的因素来捕捉。换句话说就是带孩子闯祸以后,一个妈妈压着火,很有耐心地去跟他讲道理,告诉他这样会有什么危害,只是告诉他不要再这样做。那么这个内心的火,她没有表达出来,反而还表现得很温和。
但是孩子能够捕捉到爸爸妈妈对他这个行为是非常不满意的。那么他的联想就是他不是好孩子。接下来的做法就是要么继续对抗挑衅,要么就是顺从。总之他们总有办法把爸爸妈妈惹火,最终达到自己被爸爸妈妈控制顺从的这样结果。
所以这里我就有一个体会:当孩子不能清楚判断父母的真实意志的时候,他就迷失了自己。无从选择也没办法决定。换句话说,父母意志传递的不清楚,剥夺了这个时候对孩子重要的权利满足。我们解释下,比如孩子闯祸了,这个妈妈一方面的可以很理智,然后又相对平静温和的去跟他讲道理。但换了一个妈妈,如果说她可以让自己的这种不满表达出来,这个不满不是指向孩子的,而是指向自己那种沮丧或者辛苦。这种情感如果表达出来的话,那么这个孩子接收到的是一个妈妈内外统一的信息。这样作为孩子而言,他就不需要去猜。不需要通过妈妈的脸或者声调去猜妈妈到底是怎么样的。这样的一个对待就要比所谓的理智化或者温和相对要好。
这样的话这个孩子也更容易去接受规则。而不用在内心自己去揣摩妈妈,然后去做出一个虚假的迎合。
文章来源:静心心理
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