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静心微课——初始访谈文字稿(下)

       来访者介绍完他的痛苦之后,初始访谈的第三阶段就是咨询师阶段。我们会根据实际访谈的进展情况,对方的表达情况,资料情况,我们会问一些问题。如果来访者是非常被动的或表达能力非常差的的,我们也要主动问一些问题把资料搜集好。我们也会根据实际情况,适当扩展一下来访者的视野。这是指,比如,我们会从他目前的痛苦开始展开,会问家里有其他有类似的心理障碍吗?身边的人怎么看的?自己心里是什么感受?有没有病耻感?特别是这类精神心理问题。带着这种痛苦对人际关系有什么打击吗?出了什么事出现了这些的痛苦?这些痛苦有没有跟你生活中的某些习惯有关呢?这是最初级的引导,这是能扩展他视野的。当我们完成了这样一个过程,我们会觉得初始访谈要进入访谈结束阶段了。有的咨询师喜欢做一些总结,比如:很感谢你很配合,过程比较顺利,方方面面的信息都能补充上,这对我们的咨询有很大的帮助。有的咨询师不做总结,直接进入中间咨询阶段。
 
       我个人的习惯呢,可能会针对不同的来访者。比如说,神经症水平的,像强迫、焦虑、躯体化、疑病之类的,还会有总结和交流:在这几次谈过过程中,有没有什么不舒服的感觉?作为咨询师,我有些时候的反馈或者理解有没有让你觉得失望或者质疑,对以后的工作有没有什么期待之类的。但是对于所谓的人格障碍来访者,我一般也不跟他们说这么多,那么就一次一次往下走了。我知道头几次是一个访谈阶段,但我就不再跟他们沟通。
 
       那么在这个时候呢,以神经症的来访者(为例),我们会以这样的习惯性的做法作为初始访谈的结束,我会说,我觉得我能够帮到你,这样的情况我相对也比较熟悉,而且我觉得你在表达能力、联想能力以及领悟方面都很好,我觉得这会对工作提供非常大的支持。跟你这个人访谈,我也没有明显的强烈的情绪,我觉得能保持一个专注和客观,所以我认为我也想跟你一起工作,也觉得能帮到你。你呢?如果对方说他也有同感,那么就可以一起来商量,签订一个咨询协议。就进入下面的一个咨询过程。
 
       接下来要跟大家(分享)首次访谈有几点要补充一下的。首先呢,首次访谈,顾名思义就是第一次见面访谈。现在的节奏给咨询提出了非常高的要求,有的时候(来访者)来一次就不来了,有的时候第一次面谈很顺利,动机刺激很到位,咨询就比较顺畅的进行了。在我刚开始做咨询的初期,首次访谈的脱落率相当高,教训非常惨痛。所以这一点呢要跟大家分享一下的。首先,在首次访谈中,咨询师的人格特点要表现在以下几个方面:第一,善意的好奇心,倾听的愉快感,从世俗的社会限制中解放出来,第四是我自己特别强调的,就是一个轻信。用马云的话来讲就是TRULY BELIVER,就是对方说什么,你暂时都要相信。另外一个,就要有一个所谓的“严肃的假装”的能力。咨询师具备以上的这些特质,会让来访者觉得你是一个真实的人,你不怕对方,你不怕对方跟你说一些故事会对你产生一些影响。你会有回应。那么这些特质都是非常重要的。还有一点就是,那些特质会让你保持一个客观中立的位置,这样一来,你既有界限,又有情感,这是建立关系必备的两个条件。
 

       还有一个心里的体会:我们会在和来访者第一次见面的时候,听到来访者说一个痛苦,或者说一堆痛苦。但他总会有一个陈述性的结束对吧,当他完成陈述性的结束时,这一刻是需要你去给予共情的。而且这一刻给予的共情是影响巨大的。这个共情不是要让对方感到温暖,而是要让他感觉到他被你理解到了。因为如果让他感受到温暖的话,无疑会对建立关系很有帮助,但是会对此后的咨询造成麻烦:因为这会意味着依赖。我刚才问大家了一个问题,如果你要和来访者说第一句话,你会怎么说。都是要既保持感情的传递,又要保持不要制造依赖。
  

       还有虽然在首次访谈中,咨询师的时间不是很多,但是作为咨询师来讲,要保持平静,让来访者充分支配时间去说。我们会听到很多爱恨情仇的故事,这个时候咨询师要节制自己的情感。可是这个节制依然是一个火候把握的问题。比如说对于神经症性的来访者,如果说你不节制,他会觉得有压迫感,有侵入感,因为神经症患者的边界还是比较清的。所以如果你过于情意浓浓的话,他会受不了。相反,对于轻度人格障碍的患者,如果你过于节制,他又会觉得你冷漠,那么他就会离开,会打击到你的全能感。
 
       那么这种节制也是比较麻烦的,我们只能通过多做,让自己能跟不同的来访者工作,体会就会更多。从另外一个方面来讲,咨询师节制有一个好处就是他能够去抵抗投射性认同。我个人建议要在初始访谈阶段,把维护设置当做最重要的一个咨询目标,当然这是咨询师心里的,是你个人的一个最重要的目标。准时开始,准时结束,按照你们联络的要求与规定去互相联络以及如果出现状况要怎么去应对。这个时期是一个很好的基础,而且是对以后非常大的一个基础性的影响。
 
       在首次访谈或者初始访谈中的节制,会给咨询师带来很大的焦虑。比如说,你听到一个血淋淋的故事,你要不要去多安慰几句?可是要是多安慰的话,时间又不够。或者说你明显感到来访者从进门,从见到他,你就有感觉这是一个依赖型的人格障碍。那么这个时候,你能不能保持一个对你的情感的节制。就是你自己不去安慰别人,你有没有愧疚感,你能不能做到。还有,当一个人来了就在说“我快累死了”、“我快烦死了”,总是就是我要死了,除非你给我建议,给我一个具体的说法,那么这个时候,你能不能克制住自己想要给他一个建议的欲望?
 
       很多咨询师现在不会给对方提供建议或者提供方法了,但是会给他认知方面、信念方面的指导,或者是给很多解释。这些解释在我看来也是不节制的一个表现。不是说不节制就不好,而是说它会对以后的工作(产生影响),会让来访者对咨询师产生一个明显的依赖。这种依赖,其实就已经开始破坏以后的咨询了。
 
       现在要开始说一点关于匹配的问题。关于匹配有这么几点吧,我觉得是不适合的,这是我的体会比较多的。第一个,你一眼看到对方,就觉得那个跟自己很熟悉,不管是哪方面,就有很熟悉的感觉。这个就是不匹配。对方可能是一个心理水平很好的神经症,但是跟你有可能就是不匹配。当然你做一个挑战,特殊对待,也是可以的。你要跟这样的来访者工作,有的时候就会恍惚,就会觉得自己是在跟自己工作,这就太分裂了。我在跟一个强迫症的很优秀的一个医药公司的老总工作过,这个对我的成长推动也很大,但是伤害也非常大。
 
       第二个我觉得不匹配的就是你见到一个来访者,很快、或者第一眼,就有一个感受,而且这个感受很明显,过于强烈,那么我的体会就是不管他的故事是如何的,我觉得都要带着一个“我跟他有可能不匹配”这样的念头去跟他进行第一次访谈。在第一次访谈中去印证一下,这个感觉是从哪里来的,能不能平静下来,消除下去。如果说不能消除下去,还是那么强烈,那么明显的话,甚至说你都忘了这么一回事儿了,就觉得自己不自觉地就掉到他的那个故事里面了,这个无疑也是不匹配的。
 
       对于熟悉精神分析理论的,在这里我给大家介绍10种关于移情配对的关系。


           第一,他的自体是一个具有破坏性的坏小孩,对应的客体就是惩罚和施虐的父母。
           第二,一个被激怒的,被控制的小孩,他对应的就是一个控制型的父母。
           第三,一个没人要的小孩,对应的就是一个不关心的,以自我为中心的父母。
           第四,有缺陷、没价值的小孩,他对应的就是一个看不起人的父母。
           第五,一个受虐者,对应的就是一个施虐的攻击者。
           第六,被性侵者,对应的就是一个攻击者,强奸者。
           第七,被剥夺的小孩,对应的就是一个自私的父母。
           第八,一个是失控的、愤怒的小孩,对应的就是一个无能的父母。
           第九,调皮的,性兴奋的小孩对应的就是一个严格的父母。
           第十,依赖的,满足的小孩,对应的就是一个溺爱的,没界限的,赞赏的父母。
 
       这10种移情配对来自奥托.科恩伯格在对边缘人格障碍工作中的一个研究。我们在这儿要在初始访谈中给它改一下,就是什么样什么样的一个小孩,我们就把他变为一个来访者,把它变成这个来访者的自体是这样的。而后面对应的父母,就要往我们自己身上套。
 
       举一个例子:如果说一个来访者,你觉得他心里面觉得自己没有价值,觉得自己有缺陷,那就是他的自尊水平很低,那么这样的一个来访者,他极有可能把我们看成一个看不起他、嫌弃他的一个咨询师。比如嫌弃他收入低,嫌弃他个子矮,嫌弃他说话口音不正……这是他玩投射性认同的一个死都不放弃的一个很顽固很顽固的游戏。他会千方百计地在第一次见面就会对我们去讨好与迎合。然后把我们抬上去之后,他就会开始制造事端。因为我们已经习惯了被他放在一个高高在上的位置。那么他出现的不再对我们那么高看我们就会有意见。我们可能就会在说话的方式上、态度上、表情上都会有一些表现,那么这个时候都会被他给敏锐地感觉到。这个时候他就完成了投射性认同“看,你就是看不起我,你就是嫌弃我,你就是觉得我不好。”这个时候出来的阻抗就会非常非常难处理。
 
       所以这种配对就能解释我刚才说的两种体会:第一个就是你跟他很熟悉,这种不分你我——无论是现实还是咨询中——这种分不清,我们就不多说了。第二种,如果说来访者让你非常快地就会有情绪的话,就特别容易掉入这10种配对中的其中一种。那么早晚——刚开始是一个不分你我的蜜月期,紧接着就会是一个暴风骤雨的阻抗期。
 
       初始访谈再补充一点,就是关于移情与反移情。我们会听到来访者说一些话,比如说“你见过我这么马虎的人吗?很感激你能为我工作,我就知道你这里有很多很多很高档的书”等等。当对方说这种话的时候,其实就是他移情模式的一个体现。比如当他说“你要不要休息一下啊”实际上他并不是在心疼我们,而是说他把我们看成了一个嫌弃他,不能专心为他工作的一个人。这个时候,我们要识别到。这种移情我们就要在首次访谈里面意识到,就要有一个识别的状态。
 
       同样,作为反移情来讲,和刚才提到的匹配是一样的。咨询师的感受就是反移情对吧,如果一个来访者让咨询师会害怕,让咨询师会嫌弃,让咨询师会觉得沉闷、让咨询师会觉得心疼,等等。那么这种感觉就极有可能是对方引诱我们有这种感受的。这个时候,我们都要去有所警惕。这预示着此后的工作当中,每次都有可能会让我们有这种感受。
 
       很匆忙,我们理论分享部分就到这,接下来我们如果有问题,可以在这里讨论一下。
 
学员:郭老师好,如何在初始访谈中和家长建立联盟?
 
郭会伦:对家长的工作这个是在工作中非常常见的。一般情况下我是这样处理的。在第一次见面的时候,我会安排时间跟家长单独聊聊,给他这个机会。在跟这个孩子(如果说是孩子的话)我会征求他的意见。第一次访谈,你希望不希望家里人跟你来一起参与?但是呢,参与也好,不参与也好,我都会单独安排和这个孩子见面,跟这个家长也会单独见面,因为还要涉及收费。在跟家长的沟通当中,我会把针对这个孩子的情况、评估、接下来要如何进行、可能会出什么问题、他会有什么表现说给家长。对家长我也会给两点建议,第一点就是:最好在家里面,让孩子说。你们如果有很多很多要说的,尽量一天都不要超过20分钟。我也不知道为什么会有这个20分钟的概念。总之一句话,就是要让家长知情。让家长成为联合治疗的一部分。他不是被治疗者。家长跟咨询师一样,他是一个家庭的帮助者,这边是一个咨询帮助者。
 
学员:郭老师,想要激发来访者的成长动机,具体我们要怎么做?也就是降低脱落率。
 
郭会伦:关于来访者的成长动机而言,动力性心理咨询它有一个特点,就是它不会围绕症状来展开一直说。但实际上,只要你能跟对方维持一个比较好的访谈,他的症状,跟认知治疗、行为治疗一样,很快地,一个阶段内它就自动消失了。至于他的成长动机,我觉得是这样:我们咨询师作为一个和他一样的独立的人,对他有好感,对他有兴趣,但是不让他依赖。咨询师把自己做成一个独立的人,就逼着他成为一个独立的存在。这个是激发他的成长动机、刺激他成为一个独立的人的很重要的一个因素。如果一个咨询师特别喜欢提供很多建议,做很多解释,这样一来咨询师就扮演了一个权威,那么在一个权威面前,来访者的独立性就会被削弱,他的成长动机就不会很强。对于(心理)功能很弱的(来访者)我们在前期是要给予很多的情感支持,但是建议和对他病理的解释,对他就没有很多意义,他有可能听得懂,也有可能听不懂,但都不会产生效果。但咨询师如果始终保持是一个有情感的人,但又独立存在,从情感层面,从人格层面保持自己的独立,通过设置实现这一点,那么对方就不得不独立。独立是成长的前提。每个人都希望自己更好,对吗?但前提就是你要让他成为一个独立的存在,哪怕他自己独立的存在是一个不好的自体,你就让他感受到一种独立。同时呢,你在旁边看着他,他都会有一个本能让自己好起来。我的体会就是让他独立地待在这个咨询关系当中,这就是让他成长的一个最大的动力。我长程的访谈我认为都是这样完成的。
 
学员:能否讲讲精神动力学五轴诊断?
 
郭会伦:你说的这个五轴评估应该是心理发育期,是要评估他是口欲期、肛欲期或者是俄狄浦斯期。这是一个经典的维度。第二个维度就是关系模式。这是要看他跟客体关系的一个认同以及两人互动中投射性认同的内容。第三个就是自我心理学维度,他使用哪些防御机制。第四个就是自体心理学了,我们要判断他是处于一个镜映移情的需要还是理想化移情的阶段还是孪生移情的阶段。关于这一点,给大家建议看一看张天布老师的一个三轴评估,就是经典、自体和自我。在我的实操课中,我会要求每个人都完成一个四轴评估,这里面我增加了一个客体关系。客体关系这一轴,在我的四轴评估里面是这样区分的:最不成熟的那一端是绝对化,最成熟的那一段相对是客观化。绝对化就是,特别小的孩子,初级思维过程比较多,那么他就绝对,他就很偏执。相应地,如果他是一个很绝对化的来访者,就逼得你成为一个很偏执的客体,这就反映了他投射性认同的一些东西。另外一点,我的四维评估我认为相对好操作的一点是,它由咨询师的感受来判定。你觉得你跟他的工作你处在一个被对方很偏执的对待。除了1,你给对方1.5都不行,0.9都不行,就这么绝对化的态势当中,你可能就会意识到,哦,这个人有点过于偏执了。但如果说在访谈当中,你觉得这个人具备能一分为二,又能合二为一的能力,那通过这样的视角,我们就能感觉这个人的客体关系模式还是可以的。所以我的四维评估的客体关系这个轴,是由咨询师的感受来评判的。但它会有一个要求,就是要求这个咨询师相对比较稳定。
 
学员:郭老师,来访者的问题自己不是太擅长,可以尝试做吗?
 
郭会伦:来访者不能够把自己的问题说清楚,这是很正常的。因为这里面还涉及到我们所说的心理化水平、心智化水平。这两个都可以用来描述。那么我们呢就要降低对他的工作要求,我们会侧重问他的需要、需求。比如说孤独的时候在想什么?愤怒的时候想做什么?在问的时候,我们就要给他传递一些知识,比如说愤怒的时候你当然可以一拳击出去,但是当你处在这种状况时,实际上这种情绪叫做愤怒。这愤怒是怎么来的?那么这样的一个过程是在教会他、提高他心智化或者心理化水平的工作。
 
学员:郭老师,依赖最主要的破坏体现在哪里?发生了怎么应对?
 
郭会伦:心理咨询提倡助人自助,这不是一句口号。心理障碍在我看来是并不存在的,所有的心理问题就跟鬼一样,它是一个局。来访者在自己的困境、绝境当中,他没有别的能力,他没有能力去搞出更恰当的方式去应对眼前的这个困境,他就设了一个局。通过这个局,他就是在制造依赖。有了这个心理疾病,医生就不得不为他看病,爸爸妈妈不得不为他开药、花钱,他可以不上学,不工作,他甚至可以以此来要求别人照顾他。同样的,他在咨询关系当中,他就用这种情感和需求来裹挟咨询师,即时地去给他安慰。比如说,他就像一个闹人的孩子,“我快累死了”、“我快烦死了”“怎么办啊,我回去就没有办法了。”……那这个时候,咨询师可能就没有办法,有的时候就要给他建议,或者帮他澄清一些东西,给他安慰。但这样的安慰对于他来讲,除了缓解焦虑情绪——当然,在必要的时候也是需要做的——但总体来讲我们要有意识,我们是情感给他支持,他自己有那个能力。这个情感的支持是什么呢?不是说替他去消除他的痛苦。在这里我们可以举一个例子,比如说前两天在一个地方值班的时候,有一个妻子,婚后不久就有两个孩子。这个丈夫呢从来不补贴家用,也不带孩子,甚至说家务什么的都不干。我们先不管为什么会造成这样的一个局面,但这个妻子的困惑和求助目标是:要不要离婚。而且这个丈夫对她有家暴。她说的每一件事都足以引起我们的同情,我们会有一个正常的情感。但是作为咨询师来讲,我们就会给她一个反馈,比如说当她说到她的丈夫如此不堪的时候,我们可以给她这样一个反馈:你需要付出多大的力气,才允许丈夫在家里这样表现?这样的反馈不是对她说你要怎么样要怎么样或者你应该怎么样。这是一个共情的,也是一个面质的反馈。所谓的共情,指的是他会觉得你听懂他的话了。而你的这个反馈内容是他不想看的,一方面,他觉得你听到他说话了,在关注着他,他就会有安全(感)。但同时,你又说出了他潜意识里面很有情绪,也就是他知道,又不愿意面对的一句话,这会让他出现焦虑。那么这个焦虑,是要他自己去承受的。他如果能够克服这个焦虑,他就能获得成长和突破。但如果不这样,而是给他建议或者安慰,比如听了你的故事我感受到了很痛苦啊之类的,那如果都是这样的反馈,这就会造成依赖了。所以依赖最大的破坏就是对方的问题最终不会改变。他在你这儿觉得不错。一但你不给他这个依赖,他就会离开了,离开后又会去找别的依赖了。那么这只不过就是在强迫性重复罢了。
 
初始访谈涉及的东西非常多,因为它是一个咨询在之后很长时间,一年或者两年能不能顺利进行,能不能顺利结束的一个基础性的阶段,所以这里面需要注意的特别特别的多,我们今天没有办法统一展开。包括我们提到的理解来访者,资料收集,那些一层一层的资料都是有意义的。有机会,我们都可以再交流。
 
学员:郭老师,如果我擅长焦虑症,而来访者是意味强迫症患者,这个我并不擅长,这样的情况下,我可以接吗?但如果不接,我永远不行。我要如何选择?对于不同的来访者,有相通的态度吗?
 
郭会伦:在咨询师面前,没有强迫症,没有焦虑症。对方是一个客观、独立存在的人,他看不到自己的独立,这需要你去看到。如果不把对方看成一个人,而看成一个焦虑症、强迫症,也就是说你把他看成了一个问题,那么在那一瞬间,你就变成了一个解决问题的医生,一个教师,那么这样的一个匹配关系,开始就会有很大的破坏。因为他潜意识里就感觉到你把他看成一个问题了,而没有把他看成一个人。他可能会觉得你没有看到他。他可能在第一次就能看到你的慌乱、陌生,他可能就会离开。当然,不熟悉是我们没个从业者一开始都必须经过的,不熟悉我认为也是要接的,因为来访者焦虑啊,强迫啊(焦虑可能是要麻烦一点的,强迫虽然很难治,但他的心理水平还是可以的,只要没有伴随明显的自恋人格)尝试着做,除了刚才说的,你要放下自己是一个解决问题的屠夫,他不是一个问题,他是一个人。另外一点,你尝试着做,也要相信你身边的同伴,可以有案例讨论,然后有督导,这些是可以帮助你成长的。对于你而言是一样的,你要离开自己的舒适区,进入一个跟强迫工作的陌生区域。你离开舒适区,也会出现焦虑,你要去战胜这个焦虑。也不能说是战胜吧,而是你要有能力去涵容这个焦虑。那么你的这个变化过程,也会被你的强迫患者接收到,他会感觉到一个同样的人,在承受焦虑的状态,他会觉得那个时刻你是个人。他只要把你看成了人,那么他把自己也会看成一个人。如果你特别有办法,是一个指导者,那么他就会把自己看成有问题的,或者一堆问题。所以这是一个潜移默化的,这就是所谓的治疗对方,也是在治疗我们自己。这条路很孤独,你有同伴。
 
学员:郭老师,如何跟被迫接受心理咨询的来访者(如有厌学网瘾的问题的青少年被家人要求来做咨询)在初始访谈时如何打破僵局建立关系?
 
郭会伦:学生被家长要求来做咨询,这是一个比较困难的状况,我觉得咨询师要降低这样一个自己的心理欲求。我的建议可能有这样几点,管不管用不知道。第一点,就是你要认真地跟来访者工作,你要帮他找到一个他的工作目标。如果这个目标他是接受的,那你们的工作也可以(进行)。我想,他的工作目标会不会是:如何打发父母。因为自己的问题被父母这样控制,这是让他不舒服的。那他面临的就是怎样用相对成熟的方式去摆脱父母的控制。一这样的视角或者切入点入手,他就是有可能和你形成联盟的,因为你在帮他解决问题。不是解决厌学了,而是在解决如何摆脱他的父母的控制。但无疑,一旦你们的关系建立了以后,他必然会说。因为厌学除了让父母不舒服,这个孩子心里一定是最不舒服的。因为他也是一个正常的人,他也渴望被人欣赏,对不对?第二个就是,如果你觉得跟这个孩子工作特别困难,那我认为你就已经认同父母了。那你不如跟孩子谈完之后,干脆如实地跟父母说,建议父母的一方来工作。你们的工作目标就是:父母干预孩子无效,如何提高他们对孩子的干预能力,而不是说他们有病。当我们看到来访者,不管来访者是多大的年龄,什么性别,穿着如何,或者被要挟来的或者怎么样,我们看到的如果说是一个人,那么很多问题就不存在了。我们作为咨询师,如果看到了他是一个人,那么他就不能再把自己淹没在一堆烟雾里、一堆感觉里、一堆问题里。那些东西都变成鬼,它就没了。我们越把他看成一个人,他就会越感觉到有情感支持,有被理解,那么他起码是有意愿要做挣扎的。这个挣扎,就是在初始访谈里面非常非常重要的,这就是一个动机,就是他的参与动机。
 
还有一点,我不太建议大家说心理咨询是关系决定的,关系又是信任决定的。我认为咨询关系里面没有信任,对方完全不需要信任。咨询师如果把对方的信任作为咨询目标的话,那对方这个人也就不见了。我们只需要让对方对这个咨询联盟有相信,相信他能做一些事,相信他和咨询师在一起就能够去看一些东西,能够去承受一些焦虑。他只要能有这个相信的存在, 那么他就有能力去完成这个契约关系。这样就够了。
 
好的,我们今天的时间就到了,我们今天的交流就到此为止,谢谢大家。(完)

(本文字稿由郭会伦老师在静心微课——初始访谈中的分享内容整理而成。)
 
文章来源:静心心理
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